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Ordenan a prepaga brindar cobertura integral de la cirugía prescripta por el médico tratante al afiliado en una clínica ajena al plan contratado

En la causa “R. C. A. c/ Swiss Medical s/ amparo de salud – incidente de apelación”, el actor inició la presente acción de amparo contra Swiss Medical S.A. con el objeto de obtener la cobertura integral de la cirugía prescripta por su médico tratante “Cirugía de Ross” a realizarse en la Fundación Favaloro, en atención a la insuficiencia cardíaca que padece.

La actora sostuvo que desde hace cinco años se viene atendiendo con médicos especialistas cardiólogos en la Fundación Favaloro, donde se realizó todo tipo de estudios y tratamientos en virtud de la enfermedad que padece y siempre con cobertura de la demandada.

A ello, agregó que cuando solicitó la autorización para la intervención quirúrgica indicada, le informaron que la empresa no se haría cargo de su cobertura en dicha institución sino que lo haría con otro profesional (doctor Félix Ramírez) y en otra clínica o sanatorio (la clínica y maternidad Suizo Argentino o en el Sanatorio Los Arcos), ello conforme disponibilidad y de acuerdo a los alcances del plan contratado.

El juez de primera instancia decidió hacer lugar a la medida cautelar solicitada y ordenó a Swiss Medical S.A. que en el plazo de cinco días brindara la cobertura del 100% de la cobertura de intervención quirúrgica denominada “Cirugía de Ross” en la Fundación Favaloro conforme prescripción médica.

Al pronunciarse en tal sentido, el magistrado de grado sostuvo que resultaba atendible que el actor continuara con la atención y tratamiento con los profesionales que actualmente lo asisten y pertenecen a la cartilla de prestadores.

La demandada apeló el pronunciamiento de grado, al entender que el presente caso se reduce a una cuestión netamente contractual y no sobre cuestiones de salud.

Los jueces que integran la Sala III de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ponderaron que “la naturaleza de la enfermedad padecida por C.A.R, requiere la toma de medidas concretas que tiendan a asegurar la efectiva recepción de una rehabilitación apropiada”.

En tales condiciones, los camaristas expusieron que “no ha sido negado por la demandada la atención médica del actor a través de sus prestadores, particularmente en la “Fundación Favaloro” (con un profesional especialista en cardiovalvulopatías desde hace 5 años)”.

Sentado ello, y tras ponderar que “el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia “, la mencionada Sala concluyó que “el mantenimiento de la medida precautoria decretada no ocasiona un grave perjuicio a la demandada, pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida del actor, en el tratamiento de su enfermedad”.

Por otra parte, el tribunal señaló en cuanto al agravio concerniente al peligro en la demora, que “se encuentran cuestionadas decisiones relacionadas con la salud de las personas, por lo que resulta suficiente tener por acreditado el peligro en la demora, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan (conf. Podetti, tratado de las medidas cautelares, pág. 77, nº 19)”.

Al confirmar la resolución apelada, los jueces aclararon en la resolución dictada el pasado 13 de mayo, que “las cuestiones suscitadas en torno a que el paciente debería recibir la intervención quirúrgica -prescripta por el médico que lo asiste al acto - en la institución que propone actualmente la demandada -y no en la que fue sugerida por su médico de cabecera –perteneciente a la institución prestadora de la demandada donde recibe su atención desde hace varios años- será analizada al momento de dictarse la sentencia definitiva”.

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29 de julio 2015 | Sin comentarios | Comentar

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