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Ordenan a prepaga brindar cobertura del medicamento requerido para tratar la enfermedad visual del afiliado a pesar de no estar incluido en el PMO

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal remarcó que resultaría una interpretación aberrante que, por no estar prevista determinada prestación en el Plan Médico Obligatorio (PMO), la obra social u otras entidades médicas dejaran al homo patien librado a su destino.

En la causa “C. D. H. M. E. c/ Medicus S.A. s/ sumarísimo de salud”, la actora, en su calidad de beneficiaria, promovió acción de amparo -con medida cautelar- con el objeto de obtener que la empresa de medicina privada MEDICUS S.A. procediera a la cobertura del 100% del medicamento "AVASTIN", sugerida para el tratamiento -prolongado- de la enfermedad que padece.

En el escrito de inicio, la actora expresó que presenta una afección macular, progresiva, susceptible de conducirla a la ceguera, por lo que requiere de un tratamiento sujeto a la administración de la droga antes referida, y que atento el elevado costo pecuniario que implica, se encuentra supeditado a la efectiva entrega del medicamento por parte de la accionada.

El juez de primera instancia hizo lugar a la demanda y condenó a Medicus S.A. a brindar la cobertura integral del tratamiento prescripto con AVASTIN.

Dicha resolución fue apelada por la empresa de medicina prepaga demandada, quien alegó que sentencia de grado no tuvo en cuenta lo dispuesto por la Resoluciones 201/02 -MS- y 331/04 de la Superintendencia de Servicios de Salud, en cuanto establecen cuáles son los medicamentos que los agentes de salud únicamente deben cubrir.

En tal sentido, la recurrente argumentó que Medicus S.A. no se encuentra legal ni contractualmente obligada a cubrir el costo total del medicamento solicitado, mientras que la droga AVASTIN no se encuentra aprobado por la autoridad de aplicación -ANMAT- para la patología oftalmológica que padece la actora.

Los jueces que componen la Sala II señalaron en primer lugar, que en el presente caso, no se encuentra en discusión la dolencia que padece la señora C. D. H., en mérito a la índole de la enfermedad que sufre, como así tampoco la necesidad de recibir determinado tratamiento médico incluyendo el suministro de la medicación antes mencionada.

Tras remarcar que de acuerdo con los certificados médicos obrantes en la causa, la actora debía continuar con la medicación recetada, debiendo ser sometida a tratamiento prolongado con la mencionada droga en la dosis que se detalla en los certificados antes referidos, los camaristas consideraron que “como principio, que cuando están en juego el derecho a la vida o a la salud e integridad física de una persona, las instituciones que integran el sistema nacional de salud (sean obras sociales, entidades de medicina prepaga, asociaciones mutuales de asistencia sanitaria y la propia nación, en función subsidiaria) deben extremar al máximo los servicios que proporcionan a fin de lograr la recuperación del paciente, incluso más allá de las exigencias del PMO”.

Al pronunciarse en tal sentido, los Dres. Ricardo Guarinoni y Alfredo Gusman expresaron que “esultaría una interpretación aberrante que, por no estar prevista determinada prestación en el PMO, la obra social o las otras entidades mencionadas dejaran al "homo patien" librado a su destino, sin procurarle medios aptos y eficaces -no incluidos en la Res. 201/02 M.S.- y que podrían ser administrados al paciente asegurándole bien una mejoría en sus dolencias o en la mitigación de un dolor lacerante y terminal”.

Al concluir que “no se concibe, en términos de razonabilidad, que la resolución que instituyó el PMO pueda ser elevada al rango de una traba insalvable para que un paciente pueda recobrar su integridad física”, la mencionada Sala concluyó en la sentencia dictada el 17 de marzo pasado, que resulta acertada la decisión de primera instancia de “privilegiar por sobre ciertas reglamentaciones de carácter instrumental y general las garantías constitucionales para cubrir casos especiales que son merecedores de un amparo también particular”, confirmando de este modo la resolución recurrida.

 

29 de junio 2015 | Sin comentarios | Comentar

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